Fig. 8 - Controle arteriográfico imediato mostra a boa perviedade da área tratada (aspecto pré e pòs-stent) (setas)

Fig. 9 - Endoprótese Wallstent comprimida dentro de um tubo de plástico de onde, ao ser ejetada, se expande (setas)

Fig. 10 - Endoprótese de Palmaz não expandida, apoiada sobre o cateter com balão de angioplastia

As endopróteses ou stents são estruturas tubulares confeccionadas com metal em forma de malha, que têm a propriedade de se expandirem, moldando a luz do vaso. Permanecem no local aplicado servindo de sustentação à angioplastia. Existem no mercado dois tipos de endopróteses: as auto-dilatáveis e as balão-dilatáveis. As auto-dilatáveis vêm comprimidas dentro de um tubo de plástico e, uma vez dele ejetadas, expandem-se adotando o diâmetro e a forma do vaso onde foram colocadas. É o que acontece com a endoprótese da marca Wallstent (Fig. 9). Esta endoprótese tem a vantagem de possuir flexibilidade longitudinal e, portanto, pode ser aplicada em vasos tortuosos ou que cruzam articulações.

Outras endopróteses auto-dilatáveis são a endoprótese de Gragg, composta de Nitinol recoberta com poliéster, e a Gianturco "Z" Stent, esta mais apropriada para o tratamento das patologias oclusivas da árvore biliar.

As endopróteses balão-dilatáveis também são metálicas, formando um tubo de malha de aço. Para serem expandidas devem ser colocadas sobre um balão de angioplastia (Fig.6) e levadas até o local a serem aplicadas. A expansão do balão abre a endoprótese para o diâmetro do vaso, ficando a mesma compactada contra o endotélio do segmento de vaso tratado. Estas endopróteses são revestidas por endotélio verdadeiro quatro a seis semanas após a sua aplicação, ao contrário das tradicionals próteses de Dacron, que nunca são revestidas de endotélio verdadeiro (10). As endopróteses balão-dilatáveis não têm flexibilidade longitudinal e, portanto, não devem ser colocadas em vasos tortuosos ou que cruzem articulações. Entre as endopróteses balão-dilatáveis destacam-se a de Palmaz (Fig. 10), a de Strecker e a de Gianturco-Robin. As duas primeiras já aprovadas pelo FDA, com as indicações básicas para superar as limitações primárias das angioplastias com balão, que são a dissecção da íntima e o recuo elástico.

O emprego das endopróteses como coadjuvantes da angioplastia com balão vem contribuindo para melhorar os resultados do tratamento da doença vascular oclusiva(1,2,3,4,10). Estes dispositivos vêm sendo usados com bons resultados na doença oclusiva arterial, nas estenoses com placa ulcerada (4) e também em algumas oclusões venosas, especialmente naquelas em nível de veia cava superior (10,11).

A colocação da endoprótese no sistema vascular exige a utilização do balão para a dilatação da estenose imediatamente antes ou simultaneamente com a aplicação da mesma.

A nosso ver, os dois casos que ora relatamos foram beneficiados pelo tratamento com as endopróteses, especialmente porque as lesões estenóticas, em ambos, comprometiam o óstio das ilíacas comuns, pois sabe-se que as lesões estiais não respondem favoravelmente às angioplastias feitas somente com balão. No primeiro paciente foi possível aplicar um stent dilatando o óstio da ilíaca externa esquerda, mantendo a perviedade da ilíaca interna do mesmo lado (Fig. 5), o que provavelmente não teria sido possível se tivéssemos feito a angioplastia somente com o balão. Este fato é de considerável importância, já que um dos principais sintomas do paciente era a impotência coeundi. O segundo paciente apresentava lesão oclusiva extensa no segmento aorto-ilíaco à esquerda e, portanto, não havia indicação para angioplastia percutânea deste lado. O planejamento inicial seria colocar a endoprótese para corrigir a estenose da ilíaca direita e, a seguir, fazer um bypass fêmoro-femoral cruzado. No entanto, o paciente parou de fumar e cumpriu rigorosamente o programa de de ambulação adotado.